大動脈基部置換術 ~ベントール後の看護のポイント~

心臓血管外科
福岡出身Ns
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大動脈のopeって

部位によって注意することが違うから

よく分からんっちゃねー。

岡山出身Ns
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それぞれの解剖生理を押さえれば、分かるようになるで。

一つずつみていこう!

大動脈opeシリーズです!
今回は、大動脈基部置換術の看護のポイントです。
一緒に学んでいきましょう。

大動脈基部ってどこ?

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まず大動脈基部ってどこなんかねー?

「大動脈基部」とは、大動脈の根本のこと

もう少し細かくみていくと
「大動脈基部」には、➀大動脈弁 ➁バルサルバ洞 があります。
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バルサルバ洞には、左右の冠動脈がつながっとるんよ

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ん!?「大動脈弁」と「冠動脈」が含まれてるって?
大動脈基部って、ちかっぱ大事そうやん!

opeも大変そうやねー。

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そうじゃなー。次はopeについて解説するわ

大動脈基部置換術とは

大動脈基部に病変を生じた場合、大動脈基部置換術を実施します。

 

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大動脈基部置換術とは、

文字通り「大動脈基部」を取り換えるopeのことを言うよ。

前述したように大動脈基部には、大動脈弁冠動脈があります。

 

 

 

そのため、人工血管だけではなく、

大動脈弁の取り換え、➁冠動脈の再建が必要になります。

 

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ちなみに、大動脈弁を取り換えずに温存する方法もあるからね。

 

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ちかっぱ大変なopeやね!!

具体的にはどんな疾患の時にopeになる?

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大動脈弁輪拡張症や

大動脈解離が大動脈基部まで進行した場合とかかな

(ちかっぱちかっぱうるせーな)

 

✅大動脈弁輪拡張症とは

動脈瘤などで上行大動脈が大きくなり、それに伴い大動脈弁も拡がった状態。

大動脈弁の径も拡がるので大動脈弁がしっかり閉じきらず大動脈弁閉鎖不全症(AR)の原因になります。

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次に大動脈基部置換術の種類をみていこう!

大動脈基部置換術の種類

「大動脈基部置換術」には、

➀大動脈弁を取り換える方法と➁大動脈弁を温存する方法があります。

 

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ここで問題です!

デービッド、ヤクー、ベントールは、それぞれどっちの方法だと思う?

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ん、ん!?なんて言った?

デービットはかろうじて聞こえたけど、あとの2つは。。

yahooと。。弁当って言ったのか?

大動脈弁を取り換える方法

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ベントールが大動脈弁を取り換える方法ね!

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な、なーんだ!!

やっぱりベントールのほうが、弁を取り換えるんか!(弁当って聞き返さなくてよかった。。)

 

 

Bentall(ベントール) 

弁付きグラフトやグラフトに生体弁を縫い付けたもの使用します。

 

 

このグラフトを使用して大動脈基部を置換し、冠動脈を吻合する方法です。

 

 

ベントールは基部置換術の標準的な方法となります。
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ベントールは弁取ーるか。
メモメモ!

人工弁を使用するので抗凝固薬の内服が必要。
生体弁を縫い付けるタイプだと今後弁の取り換えが必要になります。

大動脈弁を温存する方法

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てことは、デビッドカードとyahooが大動脈弁を温存する方法か?

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デービットとヤクーな。ははは(こいつ、おもんねー)

 

大動脈基部置換の必要はあるけど、大動脈弁は悪くなっていないという時に行われる方法です。

 

 

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デービットとヤクー手術の特徴をそれぞれみていくよ

 

David(デービット)手術

人工血管の内側に大動脈弁輪部を入れて固定する方法。
従来はストレートの人工血管でバルサルバ洞の無い形であったが、バルサルバ洞を持つ方法に発展してきた。
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バルサルバ洞の無い形って?

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バルサルバ洞って実は少し広がってるんよ。

 

左心室から送り出された血液は、大動脈弁が閉じるとバルサルバ洞に一部返ってくるんよ。バルサルバ洞から冠動脈に血液が流れるの覚えとる?

 

冠動脈により多くの血液を送るために必要な膨らみなんで!

岡山出身Ns
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あれ?

そういえば今までの図って、バルサルバ洞膨らんでないね?

ブログ主
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ほんとだ!
。。バルサルバ洞は少し膨らんでいるつもりで見てください。
清い心の人は膨らんで見えるお(大うそ)

Yacoub(ヤクー)手術
人工血管の外側から大動脈弁輪部を固定する方法。
デービッド手術よりも生理的に弁の形成が出来る方法です。
岡山出身Ns
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デービット、ヤクー手術は、

それぞれ考案した外科医の名前がつけられてるんだって

特殊な手技が必要で症例は限られますが、
デービット、ヤクー手術は自己弁を使うので、抗凝固薬は原則不要となります。

手術の流れ

 

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術後の看護をする上で、手術の流れを理解しておこう。

標準的なベントール手術の流れをみていくよ!

✅以下の流れで行います。
 麻酔→胸骨正中切開→人工心肺開始→心停止→ベントール→心拍再開→人工心肺離脱→止血、閉胸
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人工心肺するってことは体外循環下でのopeなのか!侵襲たけーな。

体外循環後の注意点も要チェケ!

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次に、ベントールopeの流れをみていきます!

➀大動脈基部、左右冠動脈を切り離す   ➁弁付き人工血管つける
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※➁では、大動脈弁を切除する場合と縫い代として使用する場合があるよ

➂冠動脈を人工血管につける          遠位側上行大動脈と人工血管をつける
大動脈基部置換完成
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ちかっぱ難しそうなopeっちゃね。。

 

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ほんま大変。。

ベントールは、

➀弁付き人工血管の縫着、➁冠動脈の再建、➂遠位側人工血管の吻合が完全にできれば成功なんじゃけど。

吻合部位が多くて難易度も高いopeなんよ。

 

 

術後の看護のポイント

大動脈基部置換術後の看護のポイントは、
  1. 出血に注意
  2. 心筋梗塞に注意
  3. 血栓塞栓に注意
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これに加えて、

体外循環後の注意点も理解して看護しなきゃやなー!ひえー(汗)!!

出血に注意!

 

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大動脈基部置換術は何と言っても、吻合している場所が多い!

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吻合している場所が多いということは、
出血するかもしれない場所が多いということかー。
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じゃなー。

しかもさ、吻合部位が多くて難易度が高いopeじぇけー、その分体外循環の時間が増えるよ。さらに低体温の時間も増えるわけよ。

どうなると思う?

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うわー。。体外循環、低体温の時間が増えると凝固能が低下してくる。
易出血状態な上に吻合場所が多いから、出血するのが怖すぎる。
血圧管理を厳重にしなきゃだ。
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具体的には以下の✅項目に注意して看護しよう!

主治医に血圧コントール基準を確認し、血圧を厳重に管理します。
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高血圧、ダメ、ぜったい!

採血データやACT値の変動をみながら、必要時は輸血(RBC、FFP、PC)や止血薬を使用することが大切です。
低体温にならないようにウォーマなど使用して体温調整を行いましょう。
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体温低いのに、室内の冷房つけっぱなしにてDrに怒られた過去があるのは私のこと。そりゃ、そうだ。

低体温、ダメ、ぜったい!

ドレーン排液の量が多くないか?真っ赤な血が持続していないか?注意してみていきましょう。
ドレーンからの出血が多く(200ml/h以上、100ml/hが4時間以上持続する場合)、かつ循環動態が不安定な場合は、躊躇せず再開胸止血術を決断することが重要です。
                              引用元:心臓外科手術の術式別ケア ビジュアルガイド 監修 宮本伸二 メディカ出版 P12
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ドレーンから真っ赤な血が多く出てて、血圧下がってたら、

ただちにDrコール、準備してope室へGO!

心筋梗塞に注意!

大動脈基部置換術は、冠動脈を再建しています。
ope手技に付随して、冠動脈の屈曲や狭窄を合併する場合があります。
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いまさらやけど、冠動脈って、心臓の栄養血管やね!?

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そうそう!心筋の栄養血管じゃわ。

右冠動脈、左冠動脈は、枝分かれしながら心筋全体を栄養しとるんよ。

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冠動脈にトラブルが起こると心筋梗塞を起こすから注意が必要で!

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周手術期心筋梗塞(PMI)って言うよ。

次に看護のポイントを解説するわ

心電図波形の変化に注意

心電図波形のST変化や不整脈の出現に注意しましょう!
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心電図モニターでST上昇あれば、ベッドサイドで直行!!

胸痛の確認して、12誘導心電図とってな。

採血では、トロポニンやCK-MB等の上昇がないか?みていくお

心筋梗塞所見があれば、再手術も含めた迅速な対応が必要になる場合もあります。
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冠動脈トラブル以外にも

AR(大動脈弁閉鎖不全症)を併発していた場合は、

ope後に前負荷が減るとAFやAFL等の不整脈が起こることがあるから注意してな。

拡張期血圧の低下に注意

冠動脈に十分な血流が維持できるように拡張期血圧の低下に注意しましょう。
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拡張期血圧?なんで?

冠動脈は、心臓の拡張期に循環されます。
➀大動脈弁が閉まることで、➁逆流してきた血液がバルサルバ洞から、➂冠動脈へ循環されます。
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拡張期血圧が低いと、冠動脈への血流が少なくなる。心筋へ十分栄養がいかなくなる。心筋虚血のリスクになるってことか!

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そうそう!血圧って収縮期血圧で評価すること多いけど、

冠動脈再建後は、拡張期血圧のモニタリングが大切になってくるんよ。

血栓塞栓に注意!

大動脈基部置換術は、opeの難易度から体外循環時間や心停止時間が長時間に及びます。
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長時間の体外循環や大動脈遮断による影響で、

血栓やプラークによる塞栓のリスクが高くなるんよ

AR併発している場合は、
ope後より前述の理由で心房細動(AF)や心房粗動(AFL)を認めるがことあります。
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AFやAFLが持続すると、心臓に血栓ができやすい。その血栓が脳に飛び、脳梗塞を発症するリスクもある。

 

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体外循環後の看護のポイントにあった、脳梗塞、腸管虚血、下肢虚血にも注意が必要なんやね

体外循環が身体へ及ぼす影響 ~人工心肺の注意点を理解しよう~

 

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不整脈が出現している場合は、特に脳疾患が起こってないか注意して観察していく必要があるんよ!

 

まとめ

福岡出身Ns
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大動脈基部って、ちかっぱ大切な場所なんやね!

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そうそう!➀吻合場所が多い➁手技が難しいからope時間が長い。

それらを踏まえたope後の合併症を理解することが大切なんよ!

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ところで、「ちかっぱ」ってどういう意味?

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(え?いまさら?)

※ちかっぱ:「とても」とか「すごく」という意味

まとめです!

出血に注意しましょう!

大動脈基部置換術は吻合箇所が多く、出血が命とりになります。血圧コントロールを行い、ドレーン排液や採血データを確認しながら出血所見注意しましょう。保温も大切!

心筋梗塞の発症に注意しましょう!

冠動脈再建しており、心電図のST変化の有無を必ず確認!冠動脈への循環が大切になるので、拡張期血圧が低くないかモニタリングが大切です!

血栓塞栓に注意しましょう!

ope時間が長いことで塞栓のリスク高くなります。ope後の不整脈発生による脳塞栓のリスクあり。脳梗塞、腸管虚血、下肢虚血に注意して観察しましょう!

体外循環下でのopeなので、体外循環後の注意点も考慮して看護を行いましょう!

最後まで読んでいただき、ちかっぱありがとうございました。
臨床での援助の参考になれば幸いです。

以下、参考文献






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