PCPS（VA‐ECMO）装着中の看護　Vol.2

今回は、PCPS（VA‐ECMO）のパート②として、

PCPS装着中の看護のポイントみていきます！

PCPS装着時の看護をするうえで

「ミキシングゾーンの理解は必須」だよ！

ミキシングゾーンとは、

「自己血とPCPS送血がぶつかる場所」のことだよ。

下のPCPS回路の図をもう一回みてみよう！

PCPSで酸素化された血液は、送血管を通って足のつけねにある大腿動脈から身体の中に戻っている。

その戻った血液は下大動脈を通って、心臓のほうに送られるんだ。

PCPSから送られている血液は本来の流れとは逆に送られていることは分かる？

そうそう！

まさに下のイラストのような感じだね！

なので、PCPS送血と自己血がぶつかり合う場所が存在する。

その場所のことを「ミキシングゾーン」と呼ぶんだ！

このミキシングゾーンは、心臓の回復具合で位置は変動するんだ。

自己心が弱い場合、

ミキシングゾーンの位置はこんなイメージ！

心機能が回復して自己拍出が増えてきた場合、

ミキシングゾーンは下の図のように変化するよ！

それらのこと踏まえて、PCPS管理中はAラインとSpO2モニターは右手に装着するんだ。

次の項で説明するお！

まずは、下の図をみて！

解剖上、右上肢には自己血が流れやすい。つまり、

自己肺の酸素化は右上肢のPaO2に反映されやすい。

そのため右上肢にAライン入れて、Aガスで自己肺の評価を行うんだ。

逆に、左上肢や下肢はPCPSからの送血が流れやすい。

加えて、右上肢に流れる血液は、右総頸動脈（右CCA）へ流れる血管と分岐してるんだ。

つまり、「右上肢の酸素化が悪ければ、脳へ流れている血液の酸素化も悪い」と判断することができる。

そのため右上肢にAラインやSpO2モニターをつけてPaO2やSpO2の評価を行うことが大切になるんだ！

そういうことだね！「PCPS管理中のAラインとSpO2は右上肢で！」覚えておこう！

PCPS装着時は、右上肢にAラインを入れて管理する話をしたばかりだけど、

自己心の評価をするために左上肢にもＡラインを入れて管理することもあるんだよ。

説明していくよ！

自己心拍量が弱く、ほとんど循環をPCPSでサポートしている場合は、下の図のようになる！

両手にＡライン留置しており、この状態の時に左右のＡガスを取った場合、左右のPaO2はどんな値だと思う？

そうそう！

左右のPaO2の値に差はなく、なおかつ値は高い。正常のPCPSのPaO2は200mmhg以上あります。それに近い値はでるはず。

そうだね。

ミキシングゾーンがこの位置なら右上肢はもちろん左上肢にも自己血が混合していると予測できるね。PCPS送血と混ざっている分、「PaO2は右＜左」となるが、最初のPCPSほぼサポート比べて左右ともにPaO2は低くなるはず。

※ここで注意したいのがPCPS側のトラブルでPaO2が下がってる場合。。急な変動の場合は回路の閉塞や人工肺の異常がないか確認しよう！

よく分からないという方は下記の記事を参照下さい！

「血圧低いなー」ってどの血圧を見て判断してる？　～「収縮期」「拡張期」「平均」を使い分けできる看護師になるために～

要は、

「PCPSは定常流のため脈圧は小さい。なので、正常な場合よりも平均血圧は低くなる傾向にあるよ。少々血圧低くても、静脈血酸素飽和度が保ててればよいよ！」ってことを言ってるよ。

PCPSは流量補助のため、自己心と比べて脈圧は小さくなります。

そのため、正常の状態よりも平均血圧は低くなる傾向にあります。

ヘモグロビンが各臓器に酸素を運ぶことは知ってる？

イメージとしては、

一個のヘモグロビンが酸素を4つ持ってるんだ。

ヘモグロビンは血流にのって全身へ流れる。

そのときに各臓器へ必要な酸素を渡すんだ。

ちなみに図の場合、SvO2の値はどのくらいだと思う？

そうそう！

3個÷4個で75％。正確には差異がでるけど、イメージとしてそんな感じ。

ちなみに、

SvO2≧60～70％あれば良いと言われてるお。

心拍出量が低くなると、臓器へ運べるヘモグロビンの数はどうなる？

そう！

運べるヘモグロビンの数が減ると、一つのヘモグロビンが臓器へ渡す酸素の数も増えるんだ。

SvO2はこんなイメージで理解しておくと良いよ。

お！良い質問だね。

結論から言うと、「循環の指標にはしない」

スワンガンツカテーテルの心拍出量の測定の仕方に関係しているんだ。

・心拍出量が多い時はすぐに血液の温度は戻る。

循環がはやいため、温められた血液はすぐに送り出されるから。

・心拍出量は少ない場合は、さっきと逆。

血液の温度の戻りが遅くなるから。

PCPS中でも肺水腫のリスクがあるから注意しておこう！

PCPSって大腿動脈から血液を送ってるから、どうしても左室の負荷がかかるんだ。

心臓が十分に動いてないと、PCPSの送血に負けてしまう。その結果、左室（LV）に血液がたまり、左房（LA）にも張ってくる。

左房圧が上がると、肺水腫が起こってしまうんだ。

肺水腫発生のリスクを考え、呼吸状態の観察やPAWP（肺動脈楔入圧）の上昇（目安は20mmhgより高くないか？）の有無を観察していくことが大切です！

PCPS中は出血に注意が必要だよ！

PCPS回路が詰まらないようにヘパリン化することや血液の異物接触によって「易出血状態」になるんだ。

カニューレの挿入部からの出血が多くて、他にも消化管や肺、脳出血等のリスクも考えられる。

そうそう。

消化管出血だと胃管からの排液や便の色、肺だと痰の色が赤くないか？

脳だと意識レベルの変化や麻痺の有無など神経学的所見の観察が必要になってくるんだね。

足のつけ根から、太い管を入れるので下肢虚血には注意が必要です。

足背動脈と後脛骨動脈どちらもドップラーでも聴取できない時は、すぐにDrコールが必要です！

そのままにしておくと壊死してしまうんだよ。

なので、必ずの足背・後脛骨動脈はドップラーで確認しよう！

絶食による腸管の浮腫や鎮静薬による腸蠕動の抑制により「下痢」をきたしやすい状況なんだよね…

そうだね。

発熱や採血データ、刺入部の感染兆候等の観察が大切になってくるよ。

そうそう。

その他にも身体がむくむくなっていたり、積極的な体位変換がしにくかったりとPCPS中は皮膚トラブルを起こしやすいんだ。

循環を維持するために輸液、輸血投与によってインオーバーになっている。

それにより全身浮腫がおこり、皮膚は薄く張った状態になっていることが多い。

さらには、多数のルートや循環動態が安定しないことから積極的な体位変換が行いにくい。そのため不動状態による褥瘡リスクが高い状態にあるんだ。。

あらかじめPCPS導入が分かっていれば、前もってエアーマットの準備を行うことが必要。

循環動態に注意しながら除圧を行う、皮膚損傷予防のため皮膚にあたるルート類はガーゼで保護するなどの援助が大切になってきます。

離脱時は送血管を一時的にクランプします。

この時から、右房脱血でなくなるためスワンガンツカテーテルでの心拍出量の評価が有効になります。

ここで、確認しときたいことがあるんだ。

その分の血液が無くなることになるため、輸血大丈夫すか？と医師へ確認しておこう！ちなみに回路交換の時も同じよ。

PS:太い管が入ってたので、抜去部から出血ないか？の観察も忘れずにな！